一、电梯基本情况、现场状况与分析

    1. 旧电梯改造要求将现有5层5站、提升高度17.5 m改造为9层9站、井道高度41.8 m；制造及改造单位均为苏州中威电梯有限公司。电梯基本参数：乘客电梯，型号TKJ1000、速度1.0 m/s、底坑深度2.285 m、井道宽度2.339 m。加层后经现场测量改为9层9站，轿厢、对重导轨已架设完毕，机房曳引机已吊装完毕，7～9层层门已安装、6层层门未安装，层门土建未完全封闭。

    2. 轿厢坠落到井道底坑，轿厢严重变形。

    3. 轿厢顶有一只手拉葫芦，轿厢上有一条钢丝绳（下称钢丝绳1）呈圈状穿过轿架横梁、挂在手拉葫芦环链下的吊钩上（后判断为起吊轿厢的吊环），绳头用两个绳卡卡接；手拉葫芦头部固定吊钩处未见钢丝绳或其他附件。

    4. 一根独立钢丝绳（长约29.4 m，下称钢丝绳2）悬挂在二楼处轿厢导轨左侧支架上（对着厅门方向），呈破断状态，同样用两个绳卡卡接成圈状（作为悬挂电动葫芦头部吊钩的吊环）。

    5. 钢丝绳1、2经查均为拆下的限速器钢丝绳，为瓦林吞型（W型），最大工作静拉力2521 N、破断拉力30746 N。钢丝绳2上端用两个绳卡固定但方向装反（方向装反使强度下降到75%），其卡接变形的钢丝绳不能承受拉力，卡住的两条钢丝绳却承受全部提升力；绳卡错误固定使钢丝绳2在绳卡附近破断拉力下降50%以上（该处破断力小于15373 N）。钢丝绳2应主要承受三方面拉力：1）电梯轿厢自重约980 kg（厂家技术员提供）加轿顶两人约140 kg，作为葫芦悬挂吊环的钢丝绳2所受拉力应大于11200 N；2）起升载荷动载系数1～1.3（起升速度小于0.2 m/s），提升额外拉力（扣除自重）最大可达3360 N；3）提升时吊环悬挂点不能保持对中，轿厢沿导轨两侧受力不平衡，使滑动导靴及安全钳楔块与导轨的摩擦力增大而产生阻力。三者相加已接近甚至大于钢丝绳2绳卡附近薄弱处的破断拉力，引起钢丝绳破断。钢丝绳断口呈缩径状亦证实这一点。

    6. 手拉葫芦为HS2-A型、1.5 t，上海浦东明昌起重机机械制造有限公司制造，吊钩有防脱钩装置，除吊拉轿厢的吊钩防脱钩装置坠落时被摔坏外基本完好。

    7. 机房内曳引机底座横梁上有一道被钢丝绳压过的痕迹。

    二、事故发生过程分析

    由钢丝绳2绳卡卡接位置、钢丝绳2与机房曳引机机座槽钢的压痕、手动葫芦收链及各层高度等情况分析，整个提升轿厢过程为：事先轿厢因加层前已在第5层位置并被槽钢固定，对重架固定在接近对重缓冲器的适当位置，拆除原轿厢钢丝绳，把曳引机按规定固定到第10层机房机座，拆除原第6层机房临时地板，搭好脚手架架设轿厢、对重导轨后去除脚手架。随后把钢丝绳2一侧绕挂在曳引机机座槽钢（在2.3 m处用两个绳卡卡住），另一侧挂在电动葫芦头部吊钩并用两个绳卡卡接；钢丝绳1穿过轿架横梁挂在手拉葫芦环链吊钩下，两名安装人员站在轿顶提升轿厢。出事前轿厢已被提升至6～7层位置并固定，之后调整钢丝绳2绳卡位置又继续提升。第一次提拉时已发生断丝断股现象，第二次提升时钢丝绳2完全破断，造成人员与轿厢同时坠落（事故发生地在6～7层之间）。

    三、事故原因分析

    1. 违章操作是造成轿厢坠落的直接原因。用手拉葫芦作轿厢起升作业时，操作人员不应站在轿顶操作，应尽量在机房内或井道内搭设的工作台上操作，这违反起重机械安全规程（GB6067-85）第5.1.2.1条c、d、e款（夜晚操作违反e款）。确因条件限制必须在轿顶操作时，亦须采取措施确保轿厢不发生坠落。应采取的防范措施：1）悬挂手拉葫芦头部吊钩及吊升轿厢的钢丝绳，安全系数应提高（符合GB6067-85中2.15.5款要求），采用限速器绳（安全系数小、破断力小）作吊重钢丝绳绝对不允许；2）应有防止钢丝绳破断的双重保护（即第二条钢丝绳保护）；3）钢丝绳端部用绳卡连接时，应严格按GB6067-85的2.2.9款要求，严禁在钢丝绳受力的中部使用绳卡；4）第二次提拉前应及时检查钢丝绳状况（符合GB6067-85的2.2.10、2.2.11款），发现断丝应立即停止第二次提升。

    2. 未采取个人防护措施是造成死亡事故的直接原因。按高空作业规定，操作人员须使用生命绳和安全带；若提升轿厢时采用上述措施，轿厢坠落时因有生命绳和安全带保护就不会发生人员死亡。

    3. 电梯安装公司未提供加层施工方案，是安装人员违章操作的直接原因。加层前安装公司未提供任何施工方案或作业指导书，仅在电话中对销售人员进行口头交代；后因备案告知书中安装改造人员不能到位，工程又被转包给个人，且三名操作人员均无特种设备作业资格证，严重违反《特种设备质量监督与安全监察规定》，致使违章操作造成事故。